LA CLINICA Y LA GINECOOBSTETRICIA.
Desde Que nació la Ginecoobstericia hasta hace relativamente pocos años no contaba con aparatos que la ayudaran a realizar diagnósticos más certeros, sin embargo, nuestros maestros, con un buen interrogatorio y una excelente revisión física, llegaban a unos diagnósticos muy certeros y sabían varias técnicas de exploración, poniendo sus cinco sentidos en esa actividad, y estoy seguro, que lo que ellos nos explicaran de cómo estaba esa paciente, ese bebé dentro del útero, esos genitales, ovarios o tumoraciones, si nosotros realizáramos ultrasonido, sería exacto.
En medicina, es muy importante, muy importante, el interrogatorio y la exploración física, y para esto se debe de realizar una buena práctica clínica, que valga decir, clínica quiere decir cama en griego y lo que quiere decir en medicina, es la actividad que se realiza junto a la cama del enfermo, preguntándole de su padecimiento y revisándolo de una manera sistemática, tratando de llegar a un diagnóstico cínico y utilizado los exámenes de laboratorio y los auxiliares de diagnóstico, como el ultrasonido, los registros cardiotocográficos, las placas de Rx, las Tomografías y las resonancias magnéticas, solo cuando los amerite y ya el médicos dándose una idea de lo que va a reportar.
Ser un médico clínico, también refuerza la relación médico-paciente, que debe ser estrecha y de confianza.
Los médicos clínicos nos pueden decir muchas cosas solo de ver caminar a su paciente, más cosas si realiza un interrogatorio dirigido para determinar el padecimiento y mucho más cuando revisa a su paciente.
Nos puede decir cómo está el bebé dentro del útero, si tiene mucho o poco liquido amniótico, donde ésta la placenta, si tiene movimientos fetales, y muchas cosas más como si fuera un detective muy deductivo y yo recuerdo que cuando veía un maestro de estas características, me sentía inspirado, ojala hubiera más Médicos Inspiradores de sus Alumnos.
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jueves, 5 de enero de 2012
jueves, 29 de diciembre de 2011
El Ginecólogo Informa... Manejo Activo del Tercer Período de Trabajo de Parto
Manejo Activo de la Tercera Etapa del parto, MATEP
La hemorragia posparto es la causa principal de mortalidad materna en todo el mundo y corresponde al 25% del total de las defunciones maternas; su causa más común es la atonía uterina.
Se ha demostrado que el manejo activo del alumbramiento (MATEP) disminuye sustancialmente la incidencia de la hemorragia puerperal por atonía uterina en 60%, disminuye la cantidad de sangre perdida de 1 litro o más en el puerperio y la necesidad de transfusiones sanguíneas costosas y peligrosas, y previene las complicaciones relacionadas con la hemorragia puerperal.
El MATEP no solo puede ayudar a prevenir la discapacidad y la muerte de la madre durante el parto, sino también mejora las perspectivas de supervivencia del recién nacido, ya que la supervivencia materna y la neonatal están directamente vinculadas.
Las tasas de cumplimiento de esta medida sencilla han subido progresivamente pero no se ha logrado conseguir porcentajes satisfactorios que permitan pensar que se está realizando una gran tarea preventiva en los paises en vías de desarrollo y en ello influyen varios aspectos multifactoriales.
La efectividad de los tres pasos en conjunto del MATEP han sido ampliamente documentados en la medicina basada en evidencia por múltiples instituciones dedicadas a este tópico: Internacional Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), La Iniciativa para la Prevención de la Hemorragia Posparto (POPPHI), RTI Internacional, PATH, Engender Health, Internacional Confederation of Midwifes, JHPIEGO, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y otras organizaciones con el apoyo de La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID).
De estos antecedentes radica la importancia de que todo proveedor en cada parto y todos los partos aplique el manejo activo del alumbramiento.
El MATEP consta de los tres pasos siguientes:
1. La administración de un medicamento uterotónico después del parto, para prevenir la atonía uterina. Se recomienda 10 UI de oxitocina por vía intramuscular. Si no hubiese oxitocina disponible, puede usar como alternativa misoprostol 400- 600 Mg por vía oral.
2. El retraso del pinzamiento del cordón, el corte del mismo y la expulsión de la placenta por la tracción controlada del cordón: después de pinzar y cortar el cordón umbilical, se mantiene una tracción leve del cordón hasta que se presente una contracción uterina fuerte. Muy suavemente, se tira del cordón al mismo tiempo que se estabiliza el útero ejerciendo una contratracción con la otra mano colocada justo encima del hueso pubiano de la madre.
3. El masaje uterino se realiza inmediatamente después de la expulsión de la placenta y cada 15 minutos durante las primeras dos horas.
La hemorragia posparto es la causa principal de mortalidad materna en todo el mundo y corresponde al 25% del total de las defunciones maternas; su causa más común es la atonía uterina.
Se ha demostrado que el manejo activo del alumbramiento (MATEP) disminuye sustancialmente la incidencia de la hemorragia puerperal por atonía uterina en 60%, disminuye la cantidad de sangre perdida de 1 litro o más en el puerperio y la necesidad de transfusiones sanguíneas costosas y peligrosas, y previene las complicaciones relacionadas con la hemorragia puerperal.
El MATEP no solo puede ayudar a prevenir la discapacidad y la muerte de la madre durante el parto, sino también mejora las perspectivas de supervivencia del recién nacido, ya que la supervivencia materna y la neonatal están directamente vinculadas.
Las tasas de cumplimiento de esta medida sencilla han subido progresivamente pero no se ha logrado conseguir porcentajes satisfactorios que permitan pensar que se está realizando una gran tarea preventiva en los paises en vías de desarrollo y en ello influyen varios aspectos multifactoriales.
La efectividad de los tres pasos en conjunto del MATEP han sido ampliamente documentados en la medicina basada en evidencia por múltiples instituciones dedicadas a este tópico: Internacional Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), La Iniciativa para la Prevención de la Hemorragia Posparto (POPPHI), RTI Internacional, PATH, Engender Health, Internacional Confederation of Midwifes, JHPIEGO, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y otras organizaciones con el apoyo de La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID).
De estos antecedentes radica la importancia de que todo proveedor en cada parto y todos los partos aplique el manejo activo del alumbramiento.
El MATEP consta de los tres pasos siguientes:
1. La administración de un medicamento uterotónico después del parto, para prevenir la atonía uterina. Se recomienda 10 UI de oxitocina por vía intramuscular. Si no hubiese oxitocina disponible, puede usar como alternativa misoprostol 400- 600 Mg por vía oral.
2. El retraso del pinzamiento del cordón, el corte del mismo y la expulsión de la placenta por la tracción controlada del cordón: después de pinzar y cortar el cordón umbilical, se mantiene una tracción leve del cordón hasta que se presente una contracción uterina fuerte. Muy suavemente, se tira del cordón al mismo tiempo que se estabiliza el útero ejerciendo una contratracción con la otra mano colocada justo encima del hueso pubiano de la madre.
3. El masaje uterino se realiza inmediatamente después de la expulsión de la placenta y cada 15 minutos durante las primeras dos horas.
miércoles, 28 de diciembre de 2011
El Ginecólogo Informa... Hemorragia Postparto
En la Obstetricia es muy importante dar a conocer las causas de Muerte Materna, a todo el público, para que sepa de manera sencilla y general, que es lo que le puede pasar a un familiar cercano o bien a su propia esposa o hija, y que se convierte en una verdadera tragedia en la familia, ya lo vemos en la historia misma, el Taj Mahal (Palacio de Corona) construido en 1631 y 1654, por el emperador musulmán Shah Jahan de la dinastía mogol, y fue realizado en honor de su esposa Mumtaz Mahal — quien murió dando a luz a su 14ª hija, y se estima que la construcción necesitó el esfuerzo de unos 20.000 obreros, y falleció al parecer de una hemorragia postparto.
Las principales causas de Muerte Materna son La Hemorragia Postparto, la Eclampsia y la Infección (sépsis.
Hablaremos ahora de la Hemorragia Postparto, ésta como su nombre lo indica, se va a presentar después de que nació el bebé y puede haber factores de riesgo, que muchos de ellos se pueden identificar en el control prenatal y otros durante el parto, mencionaremos algunos de ellos:
Embarazo múltipla, embarazo con un feto macrosómico, embarazo cursando con polihidramnios, (mucho líquido amniótico), embarazo cursando con miomas, un trabajo de parto con muchas horas del mismo, trabajo de parto con polisistolia,(mucha actividad uterina), pero en muchos de los casos la hemorragia postparto se presenta como un accidente, después del parto.
Nosotros tenemos que tener muy muy en serio y muy en cuenta, las causas más frecuentes de hemorragia postparto, y tenemos que tenerlos ya bien grabados en la mente ante la atención de cualquier parto y las causas son:
Las cuatro Ts:
Tono
Trauma
Tejido
Trombina
TONO: Aquí lo que nos dice la Nemotecnia es que la alteración en el Tono del útero, después del parto es la principal causa de hemorragia, por lo debemos actuar rápido para evitar o revertir la HIPOTONIA UTERINA.
TRAUMA: La segunda causa de hemorragia después del parto es el trauma a los tejidos del canal de parto, si ya revisamos el tono y esta bien, hay que revisar exhaustivamente el canal del parto para determinar si no hay un desgarro en fondo de saco, laterales, anterior, vagina, o cérvix.
TEJIDO: Si no hay desgarros y el tono ésta bien, y aún sangra y el sangrado viene de dentro del útero, se pensará en tejido retenido y se realizará una revisión de cavidad.
TROMBINA: Si ya se revisaron los apartados anteriores y sigue sangrando, probablemente nos estemos enfrentando a un problema de coagulación y se debe de actuar rápido para resolverlo.
Mientras el Ginecoobstetra hace lo que acabamos de mencionar, otro miembro del equipo, revisa y está atento al estado hemodinámico de la paciente, otro midiendo la cantidad de sangre perdida, otro reponiendo líquidos y/o sangre, otro preparando el quirófano por si se necesita y todos integrados a un equipo para salvar la vida de la paciente.
Es muy importante que nosotros y todos el personal que esta en una tocoquirúrgica y que atiende partos éste capacitado para realizar el MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DE TRABAJO DE PARTO.
De ésto hablaremos mañana.
Las principales causas de Muerte Materna son La Hemorragia Postparto, la Eclampsia y la Infección (sépsis.
Hablaremos ahora de la Hemorragia Postparto, ésta como su nombre lo indica, se va a presentar después de que nació el bebé y puede haber factores de riesgo, que muchos de ellos se pueden identificar en el control prenatal y otros durante el parto, mencionaremos algunos de ellos:
Embarazo múltipla, embarazo con un feto macrosómico, embarazo cursando con polihidramnios, (mucho líquido amniótico), embarazo cursando con miomas, un trabajo de parto con muchas horas del mismo, trabajo de parto con polisistolia,(mucha actividad uterina), pero en muchos de los casos la hemorragia postparto se presenta como un accidente, después del parto.
Nosotros tenemos que tener muy muy en serio y muy en cuenta, las causas más frecuentes de hemorragia postparto, y tenemos que tenerlos ya bien grabados en la mente ante la atención de cualquier parto y las causas son:
Las cuatro Ts:
Tono
Trauma
Tejido
Trombina
TONO: Aquí lo que nos dice la Nemotecnia es que la alteración en el Tono del útero, después del parto es la principal causa de hemorragia, por lo debemos actuar rápido para evitar o revertir la HIPOTONIA UTERINA.
TRAUMA: La segunda causa de hemorragia después del parto es el trauma a los tejidos del canal de parto, si ya revisamos el tono y esta bien, hay que revisar exhaustivamente el canal del parto para determinar si no hay un desgarro en fondo de saco, laterales, anterior, vagina, o cérvix.
TEJIDO: Si no hay desgarros y el tono ésta bien, y aún sangra y el sangrado viene de dentro del útero, se pensará en tejido retenido y se realizará una revisión de cavidad.
TROMBINA: Si ya se revisaron los apartados anteriores y sigue sangrando, probablemente nos estemos enfrentando a un problema de coagulación y se debe de actuar rápido para resolverlo.
Mientras el Ginecoobstetra hace lo que acabamos de mencionar, otro miembro del equipo, revisa y está atento al estado hemodinámico de la paciente, otro midiendo la cantidad de sangre perdida, otro reponiendo líquidos y/o sangre, otro preparando el quirófano por si se necesita y todos integrados a un equipo para salvar la vida de la paciente.
Es muy importante que nosotros y todos el personal que esta en una tocoquirúrgica y que atiende partos éste capacitado para realizar el MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DE TRABAJO DE PARTO.
De ésto hablaremos mañana.
sábado, 24 de diciembre de 2011
El Ginecólogo Informa... La Hemorragia Postparto
HEMORRAGIA POSTPARTO
INTRODUCCION
La hemorragia obstétrica representa la pérdida excesiva de sangre proveniente del sitio de implantación placentaria o de traumatismo en las vías genitales o de una combinacion de ambos orígenes. Cuando ella se presenta, la hipovolemia concomitante puede poner en peligro la vida de la mujer o exponerla a graves secuelas. La mortalidad materna ha disminuido en años recientes, pero la hemorragia sigue representando una de las causas de muerte más frecuente. En nuestro país es la cuarta causa de muerte materna.
Durante el embarazo suceden cambios profundos en el aparato circulatorio de la mujer. El volumen sanguíneo aumenta en un 48% en relación con los niveles pregestacionales; esta expansión cubre las necesidades metabólicas del feto y de la madre, asegura el retorno venoso adecuado al corazón con los cambios de posición materna, y protege a la mujer de las pérdidas hemáticas durante el parto.
El parto vaginal espontáneo supone una pérdida promedio de 500 ml de sangre, y una operación cesárea aproximadamente de 930 ml. En ambas circunstancias, la pérdida hemática se produce fundamentalmente durante el expulsivo y en las primeras horas post-parto. Independientemente de la vía de parto, 7-8% de las mujeres excederán la pérdida promedio.
Cuando la hipovolemia es intensa, aparece insuficiencia circulatoria y riego tisular insuficiente. El menor volumen de sangre ocasiona disminución del llenado y gasto cardíaco lo que disminuye la presión arterial. En ese momento se ponen en marcha mecanismos compensadores que intentan revertir los cambios mencionados. La mayor actividad simpaticosuprarrenal produce taquicardia, incremento de la contractilidad miocárdica, aumento de la resistencia vascular periférica, y contraccion de las arteriolas precapilares y vénulas postcapilares. Los cambios vasculares generan aumento de la presión arterial, absorción intravascular del tejido intersticial, por disminución de la presión hidrostática capílar y aumento del retorno venoso al corazón por movilización de la sangre almacenada en los vasos de capacitancia. El aumento de la resistencia vascular periférica no es uniforme, lo que implica que el flujo sanguineo disminuye en músculos, riñones e intestinos, para mantener constante el flujo de los órganos vitales (encéfalo y corazón). Por las razones expuestas es que los signos clásicos de hipovolemia incluyen taquicardia, signos de vasoconstricción periférica, hipotensión y oliguria.
El manejo clínico debe considerar: 1) identificar causa de la hemorragia, 2) valorar pérdida real de sangre, 3) buscar signos de hipovolemia, 4) restaurar volumen sanguíneo y capacidad de transporte de oxígeno, 5) iniciar medidas que eviten una mayor pérdida sanguínea.
El modo habitual de valorar la pérdida hemática durante el parto es inexacto, ya que consiste en su estimación visual. Es posible, sin embargo, objetivar mejor las pérdidas, intentando medir la sangre acumulada y los coágulos, o pesando las compresas. Cada paciente responde de manera diferente frente a una pérdida hemática determinada, lo que hace necesario conocer las condiciones que modifican el volumen sanguíneo en cada caso. La presencia de hipotensión y taquicardia sugieren hipovolemia, pero su ausencia no la descarta. Deben considerarse, además, los valores de presión arterial y de frecuencia cardíaca previos al evento hemorrágico y la presencia de estímulos modificadores como anestesia, dolor o miedo.
La oliguria es un signo temprano de hipovolemia. El riñón es sensible al déficit de irrigación disminuyendo su flujo renal, filtración glomerular y diuresis, antes de que ocurran cambios notables en la presión arterial, frecuencia cardíaca y hematocrito.
Las pérdidas sanguíneas no se reflejan de inmediato en cambios del hematocrito, por lo que su medición aislada no tiene mayor valor.
Uno de los pilares en el enfrentamiento de la paciente con hemorragia del postparto es la anticipación del clínico a esta situación en casos de riesgo reconocido, de modo de estar preparados para reaccionar en forma inmediata ante su ocurrencia. Frente a ella es fundamental tener una valoración de signos vitales, hematocrito, clasificación de tipo sanguíneo y pruebas cruzadas. Disponer de una o dos vías permeables con catéteres de grueso calibre, conocer la disponibilidad de soluciones cristaloides para uso parenteral, soluciones plasma símiles, reconstituyentes sanguíneos e infraestructura adecuada para cualquier eventualidad que pueda surgir.
Producida la complicación, la meta es normalizar la perfusión y la oxigenación tisular a la brevedad. La restitución de volumen debe hacerse dependiendo de la cuantía de la pérdida, considerando que el hematocrito debe mantenerse alrededor de 30% (hematocrito que en pacientes de alto riesgo se asocia a menor morbimortalidad), y la diuresis entre 30-60 ml/hora. Por último, cuando la reposición de volumen es importante, no debe olvidarse el uso de soluciones osmóticamente activas que permitirán mantener la presión coloidoosmótica del intravascular.
ETIOLOGIA
Entre las causas de hemorragia postparto se encuentran:
1) INERCIA UTERINA, cuyos factores predisponentes son el parto prolongado o precipitado, hiperdistensión uterina (macrosomía, polihidroamnios, gemelares), gran multiparidad, fármacos (uso prolongado ocitocina, halotano, sulfato de magnesio y drogas tocolíticas), corioamnionitis, antecedente de hemorragia postparto en embarazos previos, óbito fetal, miomas uterinos concomitantes y embolía de líquido amniótico.
2) LESIONES DEL CANAL VAGINAL, en relación a partos traumáticos o instrumentales.
3) ROTURA UTERINA, en pacientes con antecedente de cicatriz uterina, parto prolongado o precipitado, hiperdistensión uterina, hiperestimulación con ocitocina.
4) INVERSION UTERINA, cuando ha habido una tracción indebida del cordón umbilical o presión fúndica excesiva, placenta acreta o antecedente de inversión uterina en partos previos.
5) PLACENTA ACRETA, en pacientes multíparas, con enfermedades uterinas como miomas o adenomiosis, cesárea anterior, placenta previa, legrados uterinos previos.
6) PLACENTA RETENIDA, que puede corresponder a lóbulos placentarios aberrantes o fragmentos placentarios retenidos.
TRATAMIENTO GENERAL
Acciones recomendadas en la Introducción. Exploración del canal del parto en pabellón y con anestesia adecuada. Tal exploración debe iniciarse con la revisión manual de la cavidad uterina y luego una revisión instrumental delicada. En seguida debe procederse a la revisión cuidadosa de la vagina, incluyendo sus paredes y fondos de saco.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
1) INERCIA UTERINA .
Para revertir la atonía uterina en la mayoría de los casos basta con la limpieza de la cavidad uterina y con un masaje bimanual adecuado. Debe mantenerse la vejiga vacía para ayudar al descenso uterino y favorecer su contractilidad.
El tratamiento médico será eficaz en la mayoría de los casos y hay que hacer uso de él para evitar la recidiva. La ocitocina debe administrarse por vía endovenosa (20-40 unidades en 1000 ml de solución de Ringer-lactato, infundidos hasta 200 ml/hora). La administración de ocitocina endovenosa en bolos no es recomendable ya que puede agravar la hipotensión y ser fatal en pacientes con cardiopatía no conocida. El maleato de metilergonovina (methergin), 0,2 mg por vía intramuscular, es efectivo al causar una prolongada contracción tetánica del útero. Se debe evitar la administración en bolo endovenoso ya que puede provocar una hipertensión brusca e intensa. Las prostaglandinas en forma de supositorios vaginales (prostaglandina E2, 20 mg), inyección intramiometrial (prostaglandina F2, 1 mg ) e inyección intramuscular del análogo 15-metil de la prostaglandina F2 (Prostin 15/M, 0,25 mg) se han utilizado con éxito en la atonía uterina que no responde a otros agentes.
La intervención quirúrgica no debe ser retrasada si las medidas precedentes no revierten la atonía uterina. Se intentará que ésta sea conservadora cuando se pretenda conservar la fertilidad.
A) La ligadura bilateral de la arteria uterina, descrita por O'Leary es segura, se practica con facilidad, suele ser efectiva y conserva la fertilidad. La justificación de esta técnica está dada porque en el embarazo el 90% del flujo sanguíneo uterino pasa por estas arterias. La técnica fue diseñada para el control de la hemorragia postcesárea, utiliza una sola ligadura en masa de sutura cromada del n.1. La ligadura pasa a través del espacio avascular en el ligamento ancho y a través del miometrio, a la altura justo por debajo de la incisión miometrial de la cesárea, y por tanto a una distancia segura del ureter pélvico. No se intenta disecar los vasos al ligar, de manera que se incluyen la rama ascendente de la arteria uterina y las venas adyacentes. Aunque el útero puede permanecer blando, con frecuencia se controla la hemorragia. No se seccionan los vasos, de manera que cabe esperar su recanalización.
B) La ligadura bilateral de la arteria hipogástrica se realiza tras la incisión del ligamento redondo y la exposición de la pared lateral pélvica. El ureter pélvico se moviliza medialmente. La disección de la arteria iliaca común se identifica mediante disección roma. Se ha de tener cuidado en no lacerar la muy frágíl vena hipogástrica subyacente. La mayoría de los autores recomienda la doble ligadura con sutura vycril n.0 proximal a la bifurcación de las divisiones anterior y posterior. Siempre debe asegurarse el flujo de las extremidades inferiores antes de realizar la ligadura definitiva, ocluyendo la arteria en cuestión y simultáneamente palpando el pulso pedio ipsilateral.
Cuando se ligan las arterias hipogástricas, se recomienda ligar simultáneamente las arterias ováricas.
C) Histerectomia. La atonía persistente a pesar de las medidas quirúrgicas conservadoras debe ser tratada mediante histerectomía total o supracervical. Es importante destacar que para lograr una mejor retracción uterina siempre debe intentarse la sutura de la herida uterina, lo que en caso de cirugía facilitará la intervención.
2) LACERACIONES .
El promedio de pérdida sanguinea por una episiotomía media es de 200 ml, lo cual hace que la pérdida por laceraciones cervicales, vaginales o perineales no reconocidas pueda ser significativa, y se ha de sospechar cuando la hemorragia continúa a pesar de la buena contracción uterina. El tratamiento consiste en reparar la mucosa comenzando por encima del vértice de la laceración con sutura continua reabsorbible.
3) RESTOS OVULARES
Se debe sospechar la presencia de fragmentos placentarios retenidos cuando persiste la hemorragia en ausencia de laceraciones o atonía evidente. Hay que inspeccionar cuidadosamente la integridad de la placenta expulsada. Cuando se sospecha la retención de fragmentos, es mejor practicar la exploración manual intrauterina y el legrado, con una cuchara de Hunter bajo anestesia adecuada.
4) HEMATOMAS
Los hematomas del perineo, de la vagina o del espacio subperitoneal (supraelevador) provienen de ocasionales hemorragias masivas ocultas. El dolor pélvico o perineal agudo, la incapacidad miccional o la presencia de una taquicardia inexplicada, hipotensión o anemia deberían sugerir el diagnóstico, que se confirma mediante inspección y palpación. El tratamiento consiste en la incisión, la retirada de los coágulos, la ligadura de los vasos sangrantes y la obliteración del defecto con suturas reabsorbibles. Los antibióticos y el taponamiento vaginal pueden ser beneficiosos durante las 24 hrs siguientes a la evacuación de grandes hematomas vaginales. Los hematomas subperitoneales son raros, pero pueden originar schock; la laparotomía está indicada cuando las medidas conservadoras no dan lugar a una mejoría. Los intentos de ligar los vasos sangrantes o de practicar una ligadura de arteria hipogástrica bilateral puede ser dificultoso debido a la distorsión anatómica causada por el hematoma en expansión.
5) ROTURA UTERINA
Hay que descartar la rotura uterina mediante exploración manual intrauterina inmediatamente después de la expulsión de la placenta en las pacientes con factores predisponentes (cicatriz uterina, útero hiperdistendido, hiperestimulación uterina). La rotura uterina se produce en uno de cada 1000-1500 partos y puede originar un schock asociado a una pérdida sanguínea externa mínima. El defecto en una antigua cicatriz de cesárea en paciente estable con hemorragia mínima posiblemente no requerirá una intervención quirúrgica. Los defectos asociados a una hemorragia importante o empeoramiento del estado hemodinámico si requieren esa intervención. En las pacientes que desean futuras gestaciones se puede intentar la reparación primaria, aunque el riesgo de rotura recidivante sea de un 10%. Está indicada la histerectomía cuando no se desea fertilidad o la rotura es demasiado grande para poder repararla.
6) INVERSION UTERINA
Se produce en uno de cada 2000-20000 partos y se asocia a una pérdida sanguínea media de 2000 ml. Caracterizan su aparición el dolor agudo y la hemorragia profusa, acompañada a menudo de schock. Esta inversión puede ser completa o incompleta; si es incompleta, puede ser reconocida solamente mediante exploración pélvica. El exito del resultado depende de la rapidez de la reinversión, por diferentes métodos, ya que es posible que se forme un anillo de contracción cervical que hará imposible la técnica sin anestesia general. La inversión uterina refractaria a la reposición manual puede precisar una laparotomía y corrección quirúrgica.
7) PLACENTA ACRETA.
Se produce en uno de cada 7000 partos y consiste en la unión superficial de la placenta al miometrio. La unión más invasiva (placenta increta o percreta) es menos frecuente. La asociación de placenta previa al término y cesárea anterior predispone al acretismo placentario pudiendo llegar hasta el 53%. Las opciones de tratamiento son el legrado, tratamiento quirúrgico conservador y la histerectomía.
8) METRORRRAGIA TARDIA DEL PUERPERIO
La subinvolución del útero o del lecho placentario se suele asociar con una hemorragia posparto de aparición tardía. El útero es blando y no presenta involución normal. El tratamiento consiste en retractores uterinos y antibióticos. En casos especiales se puede requerir un legrado suave de la cavidad uterina. Se ha de considerar la neoplasia trofoblástica gestacional cuando la hemorragia postparto tardía es refractaria al tratamiento.
INTRODUCCION
La hemorragia obstétrica representa la pérdida excesiva de sangre proveniente del sitio de implantación placentaria o de traumatismo en las vías genitales o de una combinacion de ambos orígenes. Cuando ella se presenta, la hipovolemia concomitante puede poner en peligro la vida de la mujer o exponerla a graves secuelas. La mortalidad materna ha disminuido en años recientes, pero la hemorragia sigue representando una de las causas de muerte más frecuente. En nuestro país es la cuarta causa de muerte materna.
Durante el embarazo suceden cambios profundos en el aparato circulatorio de la mujer. El volumen sanguíneo aumenta en un 48% en relación con los niveles pregestacionales; esta expansión cubre las necesidades metabólicas del feto y de la madre, asegura el retorno venoso adecuado al corazón con los cambios de posición materna, y protege a la mujer de las pérdidas hemáticas durante el parto.
El parto vaginal espontáneo supone una pérdida promedio de 500 ml de sangre, y una operación cesárea aproximadamente de 930 ml. En ambas circunstancias, la pérdida hemática se produce fundamentalmente durante el expulsivo y en las primeras horas post-parto. Independientemente de la vía de parto, 7-8% de las mujeres excederán la pérdida promedio.
Cuando la hipovolemia es intensa, aparece insuficiencia circulatoria y riego tisular insuficiente. El menor volumen de sangre ocasiona disminución del llenado y gasto cardíaco lo que disminuye la presión arterial. En ese momento se ponen en marcha mecanismos compensadores que intentan revertir los cambios mencionados. La mayor actividad simpaticosuprarrenal produce taquicardia, incremento de la contractilidad miocárdica, aumento de la resistencia vascular periférica, y contraccion de las arteriolas precapilares y vénulas postcapilares. Los cambios vasculares generan aumento de la presión arterial, absorción intravascular del tejido intersticial, por disminución de la presión hidrostática capílar y aumento del retorno venoso al corazón por movilización de la sangre almacenada en los vasos de capacitancia. El aumento de la resistencia vascular periférica no es uniforme, lo que implica que el flujo sanguineo disminuye en músculos, riñones e intestinos, para mantener constante el flujo de los órganos vitales (encéfalo y corazón). Por las razones expuestas es que los signos clásicos de hipovolemia incluyen taquicardia, signos de vasoconstricción periférica, hipotensión y oliguria.
El manejo clínico debe considerar: 1) identificar causa de la hemorragia, 2) valorar pérdida real de sangre, 3) buscar signos de hipovolemia, 4) restaurar volumen sanguíneo y capacidad de transporte de oxígeno, 5) iniciar medidas que eviten una mayor pérdida sanguínea.
El modo habitual de valorar la pérdida hemática durante el parto es inexacto, ya que consiste en su estimación visual. Es posible, sin embargo, objetivar mejor las pérdidas, intentando medir la sangre acumulada y los coágulos, o pesando las compresas. Cada paciente responde de manera diferente frente a una pérdida hemática determinada, lo que hace necesario conocer las condiciones que modifican el volumen sanguíneo en cada caso. La presencia de hipotensión y taquicardia sugieren hipovolemia, pero su ausencia no la descarta. Deben considerarse, además, los valores de presión arterial y de frecuencia cardíaca previos al evento hemorrágico y la presencia de estímulos modificadores como anestesia, dolor o miedo.
La oliguria es un signo temprano de hipovolemia. El riñón es sensible al déficit de irrigación disminuyendo su flujo renal, filtración glomerular y diuresis, antes de que ocurran cambios notables en la presión arterial, frecuencia cardíaca y hematocrito.
Las pérdidas sanguíneas no se reflejan de inmediato en cambios del hematocrito, por lo que su medición aislada no tiene mayor valor.
Uno de los pilares en el enfrentamiento de la paciente con hemorragia del postparto es la anticipación del clínico a esta situación en casos de riesgo reconocido, de modo de estar preparados para reaccionar en forma inmediata ante su ocurrencia. Frente a ella es fundamental tener una valoración de signos vitales, hematocrito, clasificación de tipo sanguíneo y pruebas cruzadas. Disponer de una o dos vías permeables con catéteres de grueso calibre, conocer la disponibilidad de soluciones cristaloides para uso parenteral, soluciones plasma símiles, reconstituyentes sanguíneos e infraestructura adecuada para cualquier eventualidad que pueda surgir.
Producida la complicación, la meta es normalizar la perfusión y la oxigenación tisular a la brevedad. La restitución de volumen debe hacerse dependiendo de la cuantía de la pérdida, considerando que el hematocrito debe mantenerse alrededor de 30% (hematocrito que en pacientes de alto riesgo se asocia a menor morbimortalidad), y la diuresis entre 30-60 ml/hora. Por último, cuando la reposición de volumen es importante, no debe olvidarse el uso de soluciones osmóticamente activas que permitirán mantener la presión coloidoosmótica del intravascular.
ETIOLOGIA
Entre las causas de hemorragia postparto se encuentran:
1) INERCIA UTERINA, cuyos factores predisponentes son el parto prolongado o precipitado, hiperdistensión uterina (macrosomía, polihidroamnios, gemelares), gran multiparidad, fármacos (uso prolongado ocitocina, halotano, sulfato de magnesio y drogas tocolíticas), corioamnionitis, antecedente de hemorragia postparto en embarazos previos, óbito fetal, miomas uterinos concomitantes y embolía de líquido amniótico.
2) LESIONES DEL CANAL VAGINAL, en relación a partos traumáticos o instrumentales.
3) ROTURA UTERINA, en pacientes con antecedente de cicatriz uterina, parto prolongado o precipitado, hiperdistensión uterina, hiperestimulación con ocitocina.
4) INVERSION UTERINA, cuando ha habido una tracción indebida del cordón umbilical o presión fúndica excesiva, placenta acreta o antecedente de inversión uterina en partos previos.
5) PLACENTA ACRETA, en pacientes multíparas, con enfermedades uterinas como miomas o adenomiosis, cesárea anterior, placenta previa, legrados uterinos previos.
6) PLACENTA RETENIDA, que puede corresponder a lóbulos placentarios aberrantes o fragmentos placentarios retenidos.
TRATAMIENTO GENERAL
Acciones recomendadas en la Introducción. Exploración del canal del parto en pabellón y con anestesia adecuada. Tal exploración debe iniciarse con la revisión manual de la cavidad uterina y luego una revisión instrumental delicada. En seguida debe procederse a la revisión cuidadosa de la vagina, incluyendo sus paredes y fondos de saco.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
1) INERCIA UTERINA .
Para revertir la atonía uterina en la mayoría de los casos basta con la limpieza de la cavidad uterina y con un masaje bimanual adecuado. Debe mantenerse la vejiga vacía para ayudar al descenso uterino y favorecer su contractilidad.
El tratamiento médico será eficaz en la mayoría de los casos y hay que hacer uso de él para evitar la recidiva. La ocitocina debe administrarse por vía endovenosa (20-40 unidades en 1000 ml de solución de Ringer-lactato, infundidos hasta 200 ml/hora). La administración de ocitocina endovenosa en bolos no es recomendable ya que puede agravar la hipotensión y ser fatal en pacientes con cardiopatía no conocida. El maleato de metilergonovina (methergin), 0,2 mg por vía intramuscular, es efectivo al causar una prolongada contracción tetánica del útero. Se debe evitar la administración en bolo endovenoso ya que puede provocar una hipertensión brusca e intensa. Las prostaglandinas en forma de supositorios vaginales (prostaglandina E2, 20 mg), inyección intramiometrial (prostaglandina F2, 1 mg ) e inyección intramuscular del análogo 15-metil de la prostaglandina F2 (Prostin 15/M, 0,25 mg) se han utilizado con éxito en la atonía uterina que no responde a otros agentes.
La intervención quirúrgica no debe ser retrasada si las medidas precedentes no revierten la atonía uterina. Se intentará que ésta sea conservadora cuando se pretenda conservar la fertilidad.
A) La ligadura bilateral de la arteria uterina, descrita por O'Leary es segura, se practica con facilidad, suele ser efectiva y conserva la fertilidad. La justificación de esta técnica está dada porque en el embarazo el 90% del flujo sanguíneo uterino pasa por estas arterias. La técnica fue diseñada para el control de la hemorragia postcesárea, utiliza una sola ligadura en masa de sutura cromada del n.1. La ligadura pasa a través del espacio avascular en el ligamento ancho y a través del miometrio, a la altura justo por debajo de la incisión miometrial de la cesárea, y por tanto a una distancia segura del ureter pélvico. No se intenta disecar los vasos al ligar, de manera que se incluyen la rama ascendente de la arteria uterina y las venas adyacentes. Aunque el útero puede permanecer blando, con frecuencia se controla la hemorragia. No se seccionan los vasos, de manera que cabe esperar su recanalización.
B) La ligadura bilateral de la arteria hipogástrica se realiza tras la incisión del ligamento redondo y la exposición de la pared lateral pélvica. El ureter pélvico se moviliza medialmente. La disección de la arteria iliaca común se identifica mediante disección roma. Se ha de tener cuidado en no lacerar la muy frágíl vena hipogástrica subyacente. La mayoría de los autores recomienda la doble ligadura con sutura vycril n.0 proximal a la bifurcación de las divisiones anterior y posterior. Siempre debe asegurarse el flujo de las extremidades inferiores antes de realizar la ligadura definitiva, ocluyendo la arteria en cuestión y simultáneamente palpando el pulso pedio ipsilateral.
Cuando se ligan las arterias hipogástricas, se recomienda ligar simultáneamente las arterias ováricas.
C) Histerectomia. La atonía persistente a pesar de las medidas quirúrgicas conservadoras debe ser tratada mediante histerectomía total o supracervical. Es importante destacar que para lograr una mejor retracción uterina siempre debe intentarse la sutura de la herida uterina, lo que en caso de cirugía facilitará la intervención.
2) LACERACIONES .
El promedio de pérdida sanguinea por una episiotomía media es de 200 ml, lo cual hace que la pérdida por laceraciones cervicales, vaginales o perineales no reconocidas pueda ser significativa, y se ha de sospechar cuando la hemorragia continúa a pesar de la buena contracción uterina. El tratamiento consiste en reparar la mucosa comenzando por encima del vértice de la laceración con sutura continua reabsorbible.
3) RESTOS OVULARES
Se debe sospechar la presencia de fragmentos placentarios retenidos cuando persiste la hemorragia en ausencia de laceraciones o atonía evidente. Hay que inspeccionar cuidadosamente la integridad de la placenta expulsada. Cuando se sospecha la retención de fragmentos, es mejor practicar la exploración manual intrauterina y el legrado, con una cuchara de Hunter bajo anestesia adecuada.
4) HEMATOMAS
Los hematomas del perineo, de la vagina o del espacio subperitoneal (supraelevador) provienen de ocasionales hemorragias masivas ocultas. El dolor pélvico o perineal agudo, la incapacidad miccional o la presencia de una taquicardia inexplicada, hipotensión o anemia deberían sugerir el diagnóstico, que se confirma mediante inspección y palpación. El tratamiento consiste en la incisión, la retirada de los coágulos, la ligadura de los vasos sangrantes y la obliteración del defecto con suturas reabsorbibles. Los antibióticos y el taponamiento vaginal pueden ser beneficiosos durante las 24 hrs siguientes a la evacuación de grandes hematomas vaginales. Los hematomas subperitoneales son raros, pero pueden originar schock; la laparotomía está indicada cuando las medidas conservadoras no dan lugar a una mejoría. Los intentos de ligar los vasos sangrantes o de practicar una ligadura de arteria hipogástrica bilateral puede ser dificultoso debido a la distorsión anatómica causada por el hematoma en expansión.
5) ROTURA UTERINA
Hay que descartar la rotura uterina mediante exploración manual intrauterina inmediatamente después de la expulsión de la placenta en las pacientes con factores predisponentes (cicatriz uterina, útero hiperdistendido, hiperestimulación uterina). La rotura uterina se produce en uno de cada 1000-1500 partos y puede originar un schock asociado a una pérdida sanguínea externa mínima. El defecto en una antigua cicatriz de cesárea en paciente estable con hemorragia mínima posiblemente no requerirá una intervención quirúrgica. Los defectos asociados a una hemorragia importante o empeoramiento del estado hemodinámico si requieren esa intervención. En las pacientes que desean futuras gestaciones se puede intentar la reparación primaria, aunque el riesgo de rotura recidivante sea de un 10%. Está indicada la histerectomía cuando no se desea fertilidad o la rotura es demasiado grande para poder repararla.
6) INVERSION UTERINA
Se produce en uno de cada 2000-20000 partos y se asocia a una pérdida sanguínea media de 2000 ml. Caracterizan su aparición el dolor agudo y la hemorragia profusa, acompañada a menudo de schock. Esta inversión puede ser completa o incompleta; si es incompleta, puede ser reconocida solamente mediante exploración pélvica. El exito del resultado depende de la rapidez de la reinversión, por diferentes métodos, ya que es posible que se forme un anillo de contracción cervical que hará imposible la técnica sin anestesia general. La inversión uterina refractaria a la reposición manual puede precisar una laparotomía y corrección quirúrgica.
7) PLACENTA ACRETA.
Se produce en uno de cada 7000 partos y consiste en la unión superficial de la placenta al miometrio. La unión más invasiva (placenta increta o percreta) es menos frecuente. La asociación de placenta previa al término y cesárea anterior predispone al acretismo placentario pudiendo llegar hasta el 53%. Las opciones de tratamiento son el legrado, tratamiento quirúrgico conservador y la histerectomía.
8) METRORRRAGIA TARDIA DEL PUERPERIO
La subinvolución del útero o del lecho placentario se suele asociar con una hemorragia posparto de aparición tardía. El útero es blando y no presenta involución normal. El tratamiento consiste en retractores uterinos y antibióticos. En casos especiales se puede requerir un legrado suave de la cavidad uterina. Se ha de considerar la neoplasia trofoblástica gestacional cuando la hemorragia postparto tardía es refractaria al tratamiento.
viernes, 9 de diciembre de 2011
Cervicometria
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL CÉRVIX: CERVICOMETRIA
La exploración ecográfica transvaginal del cérvix permite una valoración más
completa del cérvix ya que valora también la porción interna del canal cuando el
orificio externo está cerrado. La técnica consiste en realizar una ecografía transvaginal
(aunque también puede realizarse transperineal o translabial)
9
con una magnificación
suficiente para ver en toda su longitud el canal cervical y el orificio cervical interno
10,11
.
Esta técnica disminuye las variaciones interobservador de la valoración
mediante tacto vaginal
12
, aumenta la sensibilidad del diagnóstico de verdadera
amenaza de parto prematuro
13
y se disminuye la necesidad de tratamiento tocolítico
innecesario (Evidencia B)
14
. También puede ayudar a aclarar la causa en el caso de
existir sangrado vaginal de origen incierto.
El cérvix uterino normal tiene una longitud media en el segundo trimestre de 3.5
cm
15
, y su longitud va disminuyendo ligeramente durante la gestación normal, algo
más en gestaciones múltiples que en aquellas con feto único
16
.
2 Medicina Materno-Fetal
Figura 1. Curva de normalidad de la longitud cervical según las semanas de
gestación, en gestaciones únicas (izquierda) y múltiples (derecha).
La modificación cervical en una paciente sintomática comienza con un
borramiento desde el orificio cervical interno hacia el externo. Una longitud cervical <
25 mm se asocia con un riesgo relativo de parto prematuro de 4,8
17,35
. El mayor valor
predictivo positivo se obtiene con una longitud cervical inferior a 18 mm y el mejor
valor predictivo negativo con una longitud superior a 30 mm
18,35
21 22
. Es discutido si el
hallazgo de funneling o emudización
19
es un predictor independiente de la longitud
cervical total,
20, , 21 22
cervical tota Modificación cervical en el parto prematuro
Por tanto un canal cervical menor de 25 mm en presencia de contracciones
uterinas con las características anteriormente expuestas, establece el diagnóstico de
3Actualización Obstetricia y Ginecología 2009
amenaza de parto prematuro. Cuando la longitud cervical es mayor la probabilidad de
amenaza de parto prematuro es muy baja independientemente de la frecuencia de las
contracciones (evidencia C)
23
. La implementación de esta estrategia en los Servicios
ha demostrado además una disminución sustancial de la estancia hospitalaria
8,24
.
La exploración ecográfica transvaginal del cérvix permite una valoración más
completa del cérvix ya que valora también la porción interna del canal cuando el
orificio externo está cerrado. La técnica consiste en realizar una ecografía transvaginal
(aunque también puede realizarse transperineal o translabial)
9
con una magnificación
suficiente para ver en toda su longitud el canal cervical y el orificio cervical interno
10,11
.
Esta técnica disminuye las variaciones interobservador de la valoración
mediante tacto vaginal
12
, aumenta la sensibilidad del diagnóstico de verdadera
amenaza de parto prematuro
13
y se disminuye la necesidad de tratamiento tocolítico
innecesario (Evidencia B)
14
. También puede ayudar a aclarar la causa en el caso de
existir sangrado vaginal de origen incierto.
El cérvix uterino normal tiene una longitud media en el segundo trimestre de 3.5
cm
15
, y su longitud va disminuyendo ligeramente durante la gestación normal, algo
más en gestaciones múltiples que en aquellas con feto único
16
.
2 Medicina Materno-Fetal
Figura 1. Curva de normalidad de la longitud cervical según las semanas de
gestación, en gestaciones únicas (izquierda) y múltiples (derecha).
La modificación cervical en una paciente sintomática comienza con un
borramiento desde el orificio cervical interno hacia el externo. Una longitud cervical <
25 mm se asocia con un riesgo relativo de parto prematuro de 4,8
17,35
. El mayor valor
predictivo positivo se obtiene con una longitud cervical inferior a 18 mm y el mejor
valor predictivo negativo con una longitud superior a 30 mm
18,35
21 22
. Es discutido si el
hallazgo de funneling o emudización
19
es un predictor independiente de la longitud
cervical total,
20, , 21 22
cervical tota Modificación cervical en el parto prematuro
Por tanto un canal cervical menor de 25 mm en presencia de contracciones
uterinas con las características anteriormente expuestas, establece el diagnóstico de
3Actualización Obstetricia y Ginecología 2009
amenaza de parto prematuro. Cuando la longitud cervical es mayor la probabilidad de
amenaza de parto prematuro es muy baja independientemente de la frecuencia de las
contracciones (evidencia C)
23
. La implementación de esta estrategia en los Servicios
ha demostrado además una disminución sustancial de la estancia hospitalaria
8,24
.
jueves, 18 de noviembre de 2010
El Ginecologo Informa... Medicina Fetal
MEDICINA FETAL
Hasta hace aproximadamente 30 años, el Feto no existía en Medicina. En dos décadas se ha pasado de determinar la posición del feto mediante la palpación con las maniobras de Leopold, ha poder estudiar con detalle la anatomía y fisiología fetales en un campo de conocimientos que ha crecido de forma proporcionalmente muy elevada, respecto a lo que hacia la Perinatología Clásica, y que la sobrepasa por diferentes razones. I
El conocimiento más esencial, para la práctica clínica en medicina Fetal, incluye actualmente la ecografía fetal, diagnóstico prenatal que es el que se encarga de detectar anomalías cromosómicas y genéticas, así también detección de complicaciones obstétricas graves, alteraciones en la forma del feto, anatomopatología fetal, genética y terapia fetal.
Todos los campos anteriormente expuestos, se pueden llamar Medicina fetal y está en constante crecimiento.
La Medicina Fetal ha consolidado el Concepto de Feto como Paciente y se debe tener un concepto global y carácter particular del paciente fetal en un binomio indisoluble con madre y embarazo.
La Medicina Fetal es multidisciplinaria, en ella están los genetistas, neonatólogos, cirujanos pediatras, anatomopatólogos, cardiología pediátrica, anestesiología, radiología pediátrica, microbiólogos, enfermería especializada y otros más.
Y no nos sorprendamos que en un futuro no muy lejano, se pueda hablar de cirujanos fetales, neurólogos fetales, urólogos fetales, neumólogos fetales, etc.
Ya en la actualidad se está realizando la detección de anomalías cromosómicas del Tipo Síndrome de Down, de malformaciones del tubo neural, como es la espina bífida, el mielomeningocele, el meningocele, labio y paladar hendido, hernias de Bochdaleck (hernia en el músculo del diafragma en que los intestinos suben a la cavidad torácica), transfusión gemelo a gemelo y otras entidades patológicas más.
Y claro, se están realizando cirugías fetales intrauterinas, para poder resolver muchos de esos problemas, teniendo muy buenos resultados ya que si los bebés que tenían estas alteraciones, se las resuelven de manera intrauterina, tendrán una mejor evolución que si se corrigiera el defecto después del nacimiento del bebé afectado.
Desafortunadamente, en México, estamos muy atrasados en éste aspecto, no sé que pasa con nosotros los médicos Mexicanos, ma da pena, que aquí en México no haya ninguna personalidad Médica, de clase mundial, que tristeza.
Hasta hace aproximadamente 30 años, el Feto no existía en Medicina. En dos décadas se ha pasado de determinar la posición del feto mediante la palpación con las maniobras de Leopold, ha poder estudiar con detalle la anatomía y fisiología fetales en un campo de conocimientos que ha crecido de forma proporcionalmente muy elevada, respecto a lo que hacia la Perinatología Clásica, y que la sobrepasa por diferentes razones. I
El conocimiento más esencial, para la práctica clínica en medicina Fetal, incluye actualmente la ecografía fetal, diagnóstico prenatal que es el que se encarga de detectar anomalías cromosómicas y genéticas, así también detección de complicaciones obstétricas graves, alteraciones en la forma del feto, anatomopatología fetal, genética y terapia fetal.
Todos los campos anteriormente expuestos, se pueden llamar Medicina fetal y está en constante crecimiento.
La Medicina Fetal ha consolidado el Concepto de Feto como Paciente y se debe tener un concepto global y carácter particular del paciente fetal en un binomio indisoluble con madre y embarazo.
La Medicina Fetal es multidisciplinaria, en ella están los genetistas, neonatólogos, cirujanos pediatras, anatomopatólogos, cardiología pediátrica, anestesiología, radiología pediátrica, microbiólogos, enfermería especializada y otros más.
Y no nos sorprendamos que en un futuro no muy lejano, se pueda hablar de cirujanos fetales, neurólogos fetales, urólogos fetales, neumólogos fetales, etc.
Ya en la actualidad se está realizando la detección de anomalías cromosómicas del Tipo Síndrome de Down, de malformaciones del tubo neural, como es la espina bífida, el mielomeningocele, el meningocele, labio y paladar hendido, hernias de Bochdaleck (hernia en el músculo del diafragma en que los intestinos suben a la cavidad torácica), transfusión gemelo a gemelo y otras entidades patológicas más.
Y claro, se están realizando cirugías fetales intrauterinas, para poder resolver muchos de esos problemas, teniendo muy buenos resultados ya que si los bebés que tenían estas alteraciones, se las resuelven de manera intrauterina, tendrán una mejor evolución que si se corrigiera el defecto después del nacimiento del bebé afectado.
Desafortunadamente, en México, estamos muy atrasados en éste aspecto, no sé que pasa con nosotros los médicos Mexicanos, ma da pena, que aquí en México no haya ninguna personalidad Médica, de clase mundial, que tristeza.
lunes, 15 de noviembre de 2010
El Ginecologo Informa... Madre Canguro
MADRE CANGURO
A finales de los años setenta el Instituto Materno Infantil (IMI) funcionaba como un hospital de primer nivel, cubriendo las necesidades de un amplio sector de la población de bajos recursos económicos en la capital. Las condiciones con las que contaba esta institución para desempeñar su misión no eran las mejores; sumado a la deficiencia de recursos tecnológicos y a las dificultades financieras, existía una situación crítica de hacinamiento y mortalidad entre los recién nacidos de bajo peso.
Siguiendo los parámetros tradicionales de la atención de los recién nacidos, al nacer los prematuros eran aislados de sus madres, situación que generaba un alto índice de abandono debido a los prolongados períodos de separación. Las pocas incubadoras disponibles frente al alto número de recién nacidos, obligaban al hacinamiento y facilitaban la proliferación de infecciones y otras enfermedades.
En 1978 el doctor Edgar Rey Sanabria, preocupado por esta situación, y con el ánimo de contribuir en la búsqueda de soluciones efectivas, vislumbró la posibilidad de dar un manejo distinto a los pacientes, facilitando el contacto temprano del prematuro con la madre y promoviendo la lactancia natural a través del manejo ambulatorio una vez superadas las circunstancias críticas de los recién nacidos. La propuesta era novedosa y planteaba cambios importantes frente al manejo de los pacientes. A pesar de las resistencias iniciales, con la entrada de las madres a un lugar hasta ahora restringido y el manejo ambulatorio de los prematuros, se empezó a registrar una disminución en los índices de morbimortalidad, lo que animó al Dr. Rey a plantear una estrategia más amplia que se convertiría en lo que hoy conocemos como el Programa Canguro.
Inicios
La llegada del Dr. Rey Sanabria a la Dirección del Departamento de Pediatría, le permitió desarrollar algunas de sus iniciativas. La primera de ellas fue la reestructuración de las distintas secciones del Departamento. La estructura inicial había sido tomada de la primera clínica del Seguro Social, y los nombres de cada sección no especificaban nada. Con la colaboración de los doctores Roberto Carrascal R, Héctor Ulloque G y Arturo Merizalde J., Rey Sanabria reorganizó las secciones tomando en cuenta el enfoque de la neonatología, creándose la primera Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal. Hasta ese momento los médicos pediatras rotaban cada tres meses por los diferentes servicios. Con el objetivo de que cada profesional pudiera desarrollar e interesarse más en una sola actividad y se convirtiera en su propio coordinador, el Dr. Rey asignó, por sorteo, a cada especialista una sección fija. Esto permitió el asentamiento de los profesionales por áreas, al tiempo que facilitó el fortalecimiento de un sentimiento de pertenencia hacia ellas así como la profundización del conocimiento en un área específica. Continuará…
El grupo de profesionales estaba integrado por los doctores Héctor Ulloque G, Álvaro Espinel R, Héctor Martínez G, Luis Navarrete R, Roberto Carrascal P, Yolanda Cifuentes C., María Cristina de Patarroyo y Santiago Currea G. El trabajo en equipo y la comunicación entre ellos no se vio afectada con la nueva asignación. Al contrario, cada uno trabajó para brindar las mejores condiciones en el área neonatal asignada. Los esfuerzos y objetivos comunes trabajados desde las distintas secciones fortalecieron el programa Canguro, ya que todos lo manejaban en la medida en que propiciaban que sus pacientes se integraran a él. De vital importancia fue también la preparación de las madres y la elaboración y entrega de la historia clínica de los prematuros para su ingreso al programa.
Inicialmente los médicos Residentes de Pediatría de la Universidad Nacional realizaban en compañía del Dr. Rey la consulta externa de los bebés canguro. Debido al aumento del número de pacientes el Dr. Héctor Martínez G se encargó de la atención permanente de los bebés, trabajo que fue reconfirmado con su asignación al frente de esta sección. Es a partir de este momento, como resultado de un proceso y del trabajo en equipo, que se configura el programa canguro. Un aporte valioso fue la afición de Edgar Rey a la lectura de temas médicos, pasión que transmitía a sus colegas compartiendo textos y planteando cambios e inquietudes en el trabajo diario.
La lactancia se convirtió en uno de los pilares del Programa Canguro. Además de su promoción, Rey y Martínez difundieron técnicas apropiadas para su realización. El contacto de las madres con sus hijos fue uno de los pasos siguientes. El manejo ambulatorio de los niños prematuros se realizó teniendo en cuenta cuidados y parámetros especiales. Paulatinamente se fue dando salida a los bebés no por su peso sino por sus condiciones clínicas, tratando de darlos de alta rápidamente para evitar las infecciones. Bajo el nombre de «Manejo ambulatorio de prematuros» se formalizaba entonces el nacimiento del programa.
El contacto piel a piel fue otro elemento importante. Rey Sanabria había planteado ya inquietudes al respecto al observar a los marsupiales y sus crías. El aporte de las madres fue también relevante. Al darles salida a sus hijos, las madres volvían a los controles con sus bebés dentro de su ropa para protegerlos. El contacto piel a piel, promovido por el programa Canguro, surgió como una respuesta natural, que se estableció en éste, gracias a la retroalimentación entre médicos y madres.
La implementación de nuevas estrategias y elementos en el programa continuó durante los años siguientes en la medida en que iban surgiendo nuevas necesidades. El cambio de la posición lateral a la de ranitas se decidió luego de un análisis médico de Rey, Martínez y Ramírez que determinó que los problemas de caderas en la primera posición eran más frecuentes. Frente a dificultades como el raquitismo, Rey y Martínez implementaron el jugo de guayaba. Como complemento de la leche materna, se suministraba un licuado, que contenía una cantidad precisa de carnes, granos, cereales, leguminosas, verduras verdes y amarillas y aceite. Indagaciones posteriores los llevaron a la utilización de la metoclopramida para manejo del reflujo gastroesofágico, y a la utilización de la vitamina E.
El continuo control en la consulta de manejo ambulatorio y la capacitación a las madres y familiares del bebé complementaron el tratamiento de los niños. El contacto piel a piel en posición vertical para evitar el reflujo y la broncoaspiración se mantenía durante las 24 horas del día. En la noche la madre dormía en posición semisentada, y su constante proximidad con el bebé, su voz, las caricias y los latidos de su corazón fueron elementos importantes para evitar las apneas, además de estrechar los vínculos emocionales entre el niño y su madre.
Pese a los esfuerzos y a las nuevas herramientas metodológicas implementadas, la situación de los pacientes del IMI continuaba siendo precaria. Buena parte del grupo de pediatras que había presenciado el nacimiento del Programa Canguro, al lado de nuevos colaboradores, crearon en 1982 la Fundación Vivir. A los doctores Ulloque, Currea, Cifuentes, Rey, Martínez, Navarrete, Carrascal, Espinel y Patarroyo se unieron Hernando Forero Caballero, Lisímaco Yépez, Ramón Vega, Martín Larrota, Orlando Pérez y Marina Jaramillo C. Una característica especial los identificaba: era un grupo de profesionales batallador, trabajando con el objetivo de brindar apoyo financiero a las madres más pobres que visitaban el hospital como pacientes, y a la vez gestionar recursos con diversas empresas para la dotación de equipos médicos que facilitaran la labor de las distintas dependencias del IMI.
La Fundación Vivir consiguió las primeras dotaciones del Programa Canguro, y colaboró con la compra de leche de fórmula, ropa para los bebés, y drogas para las madres y sus hijos. Constantemente se realizaban recorridos por las salas para conocer quienes necesitaban la ayuda. De forma complementaria, desarrolló actividades científico culturales, destacándose los Cursos de Medicina Fetal y Neonatal en 1985,1987 y 1989 y el Congreso de Programas Canguro realizado en 1992, que contó con la asistencia de representantes de cerca de 34 países.
Posición del Bebé:
• En contacto piel a piel, posición vertical, la mejilla del bebé debe quedar contra el pecho de la madre o cuidador (a) las 24 horas del día.
• Su hijo es quien decidirá hasta cuando permanecer en posición canguro.
• El contacto piel a piel conservará la temperatura de 36ºC, evitando que se enfríe y pierda peso.
• En esta posición se mantiene estimulando por medio de la respiración y ruidos cardiacos de la madre.
Así debe ser el aseo:
• Debe ser en corto tiempo , menos de un minuto, se pasa algodón humedecido con agua tibia, por el cuello, axilas, genitales y en los espacios entre los dedos de las manos y pies.
• Es importante ir secando a medida que se va limpiando para evitar la perdida de calor y peso
Así se debe Vestir:
• Camiseta de Algodón
• Gorro
• Medias
• Pañal
Así alimentarlo Lactancia Humana:
• Aporta todos los nutrientes necesarios
• Estrecha la relación afectiva entre madre e hijo
• Protege al bebe de enfermedades
• Evita alergias
• Esta siempre lista
• No tiene costo
A finales de los años setenta el Instituto Materno Infantil (IMI) funcionaba como un hospital de primer nivel, cubriendo las necesidades de un amplio sector de la población de bajos recursos económicos en la capital. Las condiciones con las que contaba esta institución para desempeñar su misión no eran las mejores; sumado a la deficiencia de recursos tecnológicos y a las dificultades financieras, existía una situación crítica de hacinamiento y mortalidad entre los recién nacidos de bajo peso.
Siguiendo los parámetros tradicionales de la atención de los recién nacidos, al nacer los prematuros eran aislados de sus madres, situación que generaba un alto índice de abandono debido a los prolongados períodos de separación. Las pocas incubadoras disponibles frente al alto número de recién nacidos, obligaban al hacinamiento y facilitaban la proliferación de infecciones y otras enfermedades.
En 1978 el doctor Edgar Rey Sanabria, preocupado por esta situación, y con el ánimo de contribuir en la búsqueda de soluciones efectivas, vislumbró la posibilidad de dar un manejo distinto a los pacientes, facilitando el contacto temprano del prematuro con la madre y promoviendo la lactancia natural a través del manejo ambulatorio una vez superadas las circunstancias críticas de los recién nacidos. La propuesta era novedosa y planteaba cambios importantes frente al manejo de los pacientes. A pesar de las resistencias iniciales, con la entrada de las madres a un lugar hasta ahora restringido y el manejo ambulatorio de los prematuros, se empezó a registrar una disminución en los índices de morbimortalidad, lo que animó al Dr. Rey a plantear una estrategia más amplia que se convertiría en lo que hoy conocemos como el Programa Canguro.
Inicios
La llegada del Dr. Rey Sanabria a la Dirección del Departamento de Pediatría, le permitió desarrollar algunas de sus iniciativas. La primera de ellas fue la reestructuración de las distintas secciones del Departamento. La estructura inicial había sido tomada de la primera clínica del Seguro Social, y los nombres de cada sección no especificaban nada. Con la colaboración de los doctores Roberto Carrascal R, Héctor Ulloque G y Arturo Merizalde J., Rey Sanabria reorganizó las secciones tomando en cuenta el enfoque de la neonatología, creándose la primera Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal. Hasta ese momento los médicos pediatras rotaban cada tres meses por los diferentes servicios. Con el objetivo de que cada profesional pudiera desarrollar e interesarse más en una sola actividad y se convirtiera en su propio coordinador, el Dr. Rey asignó, por sorteo, a cada especialista una sección fija. Esto permitió el asentamiento de los profesionales por áreas, al tiempo que facilitó el fortalecimiento de un sentimiento de pertenencia hacia ellas así como la profundización del conocimiento en un área específica. Continuará…
El grupo de profesionales estaba integrado por los doctores Héctor Ulloque G, Álvaro Espinel R, Héctor Martínez G, Luis Navarrete R, Roberto Carrascal P, Yolanda Cifuentes C., María Cristina de Patarroyo y Santiago Currea G. El trabajo en equipo y la comunicación entre ellos no se vio afectada con la nueva asignación. Al contrario, cada uno trabajó para brindar las mejores condiciones en el área neonatal asignada. Los esfuerzos y objetivos comunes trabajados desde las distintas secciones fortalecieron el programa Canguro, ya que todos lo manejaban en la medida en que propiciaban que sus pacientes se integraran a él. De vital importancia fue también la preparación de las madres y la elaboración y entrega de la historia clínica de los prematuros para su ingreso al programa.
Inicialmente los médicos Residentes de Pediatría de la Universidad Nacional realizaban en compañía del Dr. Rey la consulta externa de los bebés canguro. Debido al aumento del número de pacientes el Dr. Héctor Martínez G se encargó de la atención permanente de los bebés, trabajo que fue reconfirmado con su asignación al frente de esta sección. Es a partir de este momento, como resultado de un proceso y del trabajo en equipo, que se configura el programa canguro. Un aporte valioso fue la afición de Edgar Rey a la lectura de temas médicos, pasión que transmitía a sus colegas compartiendo textos y planteando cambios e inquietudes en el trabajo diario.
La lactancia se convirtió en uno de los pilares del Programa Canguro. Además de su promoción, Rey y Martínez difundieron técnicas apropiadas para su realización. El contacto de las madres con sus hijos fue uno de los pasos siguientes. El manejo ambulatorio de los niños prematuros se realizó teniendo en cuenta cuidados y parámetros especiales. Paulatinamente se fue dando salida a los bebés no por su peso sino por sus condiciones clínicas, tratando de darlos de alta rápidamente para evitar las infecciones. Bajo el nombre de «Manejo ambulatorio de prematuros» se formalizaba entonces el nacimiento del programa.
El contacto piel a piel fue otro elemento importante. Rey Sanabria había planteado ya inquietudes al respecto al observar a los marsupiales y sus crías. El aporte de las madres fue también relevante. Al darles salida a sus hijos, las madres volvían a los controles con sus bebés dentro de su ropa para protegerlos. El contacto piel a piel, promovido por el programa Canguro, surgió como una respuesta natural, que se estableció en éste, gracias a la retroalimentación entre médicos y madres.
La implementación de nuevas estrategias y elementos en el programa continuó durante los años siguientes en la medida en que iban surgiendo nuevas necesidades. El cambio de la posición lateral a la de ranitas se decidió luego de un análisis médico de Rey, Martínez y Ramírez que determinó que los problemas de caderas en la primera posición eran más frecuentes. Frente a dificultades como el raquitismo, Rey y Martínez implementaron el jugo de guayaba. Como complemento de la leche materna, se suministraba un licuado, que contenía una cantidad precisa de carnes, granos, cereales, leguminosas, verduras verdes y amarillas y aceite. Indagaciones posteriores los llevaron a la utilización de la metoclopramida para manejo del reflujo gastroesofágico, y a la utilización de la vitamina E.
El continuo control en la consulta de manejo ambulatorio y la capacitación a las madres y familiares del bebé complementaron el tratamiento de los niños. El contacto piel a piel en posición vertical para evitar el reflujo y la broncoaspiración se mantenía durante las 24 horas del día. En la noche la madre dormía en posición semisentada, y su constante proximidad con el bebé, su voz, las caricias y los latidos de su corazón fueron elementos importantes para evitar las apneas, además de estrechar los vínculos emocionales entre el niño y su madre.
Pese a los esfuerzos y a las nuevas herramientas metodológicas implementadas, la situación de los pacientes del IMI continuaba siendo precaria. Buena parte del grupo de pediatras que había presenciado el nacimiento del Programa Canguro, al lado de nuevos colaboradores, crearon en 1982 la Fundación Vivir. A los doctores Ulloque, Currea, Cifuentes, Rey, Martínez, Navarrete, Carrascal, Espinel y Patarroyo se unieron Hernando Forero Caballero, Lisímaco Yépez, Ramón Vega, Martín Larrota, Orlando Pérez y Marina Jaramillo C. Una característica especial los identificaba: era un grupo de profesionales batallador, trabajando con el objetivo de brindar apoyo financiero a las madres más pobres que visitaban el hospital como pacientes, y a la vez gestionar recursos con diversas empresas para la dotación de equipos médicos que facilitaran la labor de las distintas dependencias del IMI.
La Fundación Vivir consiguió las primeras dotaciones del Programa Canguro, y colaboró con la compra de leche de fórmula, ropa para los bebés, y drogas para las madres y sus hijos. Constantemente se realizaban recorridos por las salas para conocer quienes necesitaban la ayuda. De forma complementaria, desarrolló actividades científico culturales, destacándose los Cursos de Medicina Fetal y Neonatal en 1985,1987 y 1989 y el Congreso de Programas Canguro realizado en 1992, que contó con la asistencia de representantes de cerca de 34 países.
Posición del Bebé:
• En contacto piel a piel, posición vertical, la mejilla del bebé debe quedar contra el pecho de la madre o cuidador (a) las 24 horas del día.
• Su hijo es quien decidirá hasta cuando permanecer en posición canguro.
• El contacto piel a piel conservará la temperatura de 36ºC, evitando que se enfríe y pierda peso.
• En esta posición se mantiene estimulando por medio de la respiración y ruidos cardiacos de la madre.
Así debe ser el aseo:
• Debe ser en corto tiempo , menos de un minuto, se pasa algodón humedecido con agua tibia, por el cuello, axilas, genitales y en los espacios entre los dedos de las manos y pies.
• Es importante ir secando a medida que se va limpiando para evitar la perdida de calor y peso
Así se debe Vestir:
• Camiseta de Algodón
• Gorro
• Medias
• Pañal
Así alimentarlo Lactancia Humana:
• Aporta todos los nutrientes necesarios
• Estrecha la relación afectiva entre madre e hijo
• Protege al bebe de enfermedades
• Evita alergias
• Esta siempre lista
• No tiene costo
viernes, 12 de noviembre de 2010
El Ginecólogo Informa..,.
EL GINECÓLOGO INFORMA…
SEPSIS PUERPERAL (INFECCION DESPUÉS DEL PARTO O CESÁREA)
La sépsis o infección después del parto o cesárea, es junto con la preeclampsia-eclampsia y la hemorragia obstétrica una de las tres causas de muerte materna directa en el Mundo.
Es más frecuente una infección grave después de una cesárea que después de un parto y ésta puede ser de 5 a 10 veces más frecuente, que éste último.
Tenemos, como factores de riesgo importantes, un deficiente control prenatal, pacientes adolescentes, de medio socioeconómico bajo, solteras, un trabajo de parto prolongado, que le realicen muchos tactos durante el trabajo de parto, pacientes anémicas, que después de un trabajo de parto largo, que se realice una cesárea de urgencia, una deficiente técnica operatorias.
Estas pacientes presentaran, después de 4 a 5 días del evento obstétrico, fiebre de más de 38ºC, taquicardia, taquipnea (respiración rápida), mal estado general, leucocitosis con bandemia (esto en laboratorio y nos indica infección), dolor a nivel de útero, éste se encontrara subinvolucionado, o sea, cuando ya debería estar entre el ombligo y el hueso del pubis, o bien ya detrás de éste último, el útero se encuentra a nivel de la cicatriz umbilical o un poco debajo de ésta, al tacto el útero estará doloroso a la movilización, subinvolucionado (útero grande), el cuello de la matiz permanecerá abierto y debería estar cerrado y habrá sangrado que puede ser leve a moderado que puede o no tener mal olor, y si no hubiera infección deberían ser loquios alba y no sangrado y más después de una Cesárea
Nosotros para hacer el diagnóstico, debemos ver los antecedentes de la paciente y ante una infección después de un evento obstétrico como una cesárea, tenemos que pensar que el foco de infección es el sitio operado, léase, útero, por lo que la revisaremos y le mandaremos a hacer los estudios de laboratorio pertinentes y lo indicado después de la exploración clínica en realizar un estudio de ultrasonido, estudio auxiliar de diagnóstico que nos servirá para ver el útero, sus características y si tiene imágenes sugestivas que puedan ser restos placentarios o sólo una endometritis. Si nosotros encontramos imágenes sugestivas de restos placentarios, lo que debemos hacer es un Legrado terapéutico para limpiar la cavidad uterina de ese tejido que no debe estar dentro de la Matriz, éste Legrado Uterino Terapéutico se debe realizar con todo cuidado, ya que debemos recordar que el útero tiene una incisión ya suturada y que se llama histerorrafia, que sirvió para extraer por ahí al bebé, por lo que debemos de usar el instrumental quirúrgico adecuado pare este tipo de Legrado terapéutico post cesárea, como es una legra grande roma, que se llama de Pinard, la pinza de anillos y por último a veces una legra cortante, se debe da aplicar previamente algún medicamento uterotónico, o sea que le dé buen todo al útero, y se debe hacer histerometría directa o indirecta con tacto bimanual, para saber la posición y el tamaño del útero, y así evitar alguna complicación que en éstos casos puede ser una perforación, pero debemos saber que este tipo de perforaciones, ocurre en un 0.04 a 1.5%, cuando hay que dilatar el cuello de la matriz, o bien cuando se legran con la misma fuerza todas las paredes del útero sin haber tomado en cuenta el tamaño uterino, en un útero no contraído, porque se les debe aplicar como dije anteriormente un uterotónico y uno de los mejores medicamentos para esto es la Carbetocina , un análogo de la Oxitocina que da muy buena contracción. Si con éstas medidas no mejora la paciente y al contrario tiene una evolución tórpida, es que se reactivó el foco séptico por la manipulación del útero infectado, y lo que viene a continuación será la indicación de una histerectomía, o sea, quitar la matriz.
Es importante señalar que no se debe uno confundir y pensar que se agravó por alguna perforación después del Legrado ya que una perforación puede ocurrir, pero si ésta no lesiona algún vaso que sangre o bien alguna porción del intestino, no pasará nada, solo se debe tener en observación a la paciente y a las 24 a 48 horas se puede ir a su casa sin problema si ya se resolvió la infección.
SEPSIS PUERPERAL (INFECCION DESPUÉS DEL PARTO O CESÁREA)
La sépsis o infección después del parto o cesárea, es junto con la preeclampsia-eclampsia y la hemorragia obstétrica una de las tres causas de muerte materna directa en el Mundo.
Es más frecuente una infección grave después de una cesárea que después de un parto y ésta puede ser de 5 a 10 veces más frecuente, que éste último.
Tenemos, como factores de riesgo importantes, un deficiente control prenatal, pacientes adolescentes, de medio socioeconómico bajo, solteras, un trabajo de parto prolongado, que le realicen muchos tactos durante el trabajo de parto, pacientes anémicas, que después de un trabajo de parto largo, que se realice una cesárea de urgencia, una deficiente técnica operatorias.
Estas pacientes presentaran, después de 4 a 5 días del evento obstétrico, fiebre de más de 38ºC, taquicardia, taquipnea (respiración rápida), mal estado general, leucocitosis con bandemia (esto en laboratorio y nos indica infección), dolor a nivel de útero, éste se encontrara subinvolucionado, o sea, cuando ya debería estar entre el ombligo y el hueso del pubis, o bien ya detrás de éste último, el útero se encuentra a nivel de la cicatriz umbilical o un poco debajo de ésta, al tacto el útero estará doloroso a la movilización, subinvolucionado (útero grande), el cuello de la matiz permanecerá abierto y debería estar cerrado y habrá sangrado que puede ser leve a moderado que puede o no tener mal olor, y si no hubiera infección deberían ser loquios alba y no sangrado y más después de una Cesárea
Nosotros para hacer el diagnóstico, debemos ver los antecedentes de la paciente y ante una infección después de un evento obstétrico como una cesárea, tenemos que pensar que el foco de infección es el sitio operado, léase, útero, por lo que la revisaremos y le mandaremos a hacer los estudios de laboratorio pertinentes y lo indicado después de la exploración clínica en realizar un estudio de ultrasonido, estudio auxiliar de diagnóstico que nos servirá para ver el útero, sus características y si tiene imágenes sugestivas que puedan ser restos placentarios o sólo una endometritis. Si nosotros encontramos imágenes sugestivas de restos placentarios, lo que debemos hacer es un Legrado terapéutico para limpiar la cavidad uterina de ese tejido que no debe estar dentro de la Matriz, éste Legrado Uterino Terapéutico se debe realizar con todo cuidado, ya que debemos recordar que el útero tiene una incisión ya suturada y que se llama histerorrafia, que sirvió para extraer por ahí al bebé, por lo que debemos de usar el instrumental quirúrgico adecuado pare este tipo de Legrado terapéutico post cesárea, como es una legra grande roma, que se llama de Pinard, la pinza de anillos y por último a veces una legra cortante, se debe da aplicar previamente algún medicamento uterotónico, o sea que le dé buen todo al útero, y se debe hacer histerometría directa o indirecta con tacto bimanual, para saber la posición y el tamaño del útero, y así evitar alguna complicación que en éstos casos puede ser una perforación, pero debemos saber que este tipo de perforaciones, ocurre en un 0.04 a 1.5%, cuando hay que dilatar el cuello de la matriz, o bien cuando se legran con la misma fuerza todas las paredes del útero sin haber tomado en cuenta el tamaño uterino, en un útero no contraído, porque se les debe aplicar como dije anteriormente un uterotónico y uno de los mejores medicamentos para esto es la Carbetocina , un análogo de la Oxitocina que da muy buena contracción. Si con éstas medidas no mejora la paciente y al contrario tiene una evolución tórpida, es que se reactivó el foco séptico por la manipulación del útero infectado, y lo que viene a continuación será la indicación de una histerectomía, o sea, quitar la matriz.
Es importante señalar que no se debe uno confundir y pensar que se agravó por alguna perforación después del Legrado ya que una perforación puede ocurrir, pero si ésta no lesiona algún vaso que sangre o bien alguna porción del intestino, no pasará nada, solo se debe tener en observación a la paciente y a las 24 a 48 horas se puede ir a su casa sin problema si ya se resolvió la infección.
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